Choisir sa complémentaire santé

Par  Cécile Mérine - cofondateur d'Otherwise  - 08 min

Entre le déremboursement de la Sécurité Sociale, la hausse de tarif des prestations médicales, la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés ou la réforme des contrats responsables, le choix d'une complémentaire ou d'une sur-complémentaire santé est devenu un casse-tête pourtant indispensable. Alors comment sélectionner sa complémentaire santé (aussi appelée Mutuelle) ? Sur quels critères s’appuyer ? Comment optimiser son budget en tenant compte de ses besoins ? Toutes les réponses ci-dessous pour éviter les mauvaises surprises en cas de pépin.


A quoi sert une complémentaire santé ?


La complémentaire santé, ou mutuelle santé, a pour objectif de compléter les remboursements de l'assurance maladie. La sur-complémentaire santé quant à elle, complète le niveau de remboursement de votre complémentaire, vous permettant ainsi de prétendre à des remboursements supplémentaires si les garanties de votre complémentaire santé sont insuffisantes. Cette dernière peut s'avérer indispensable pour venir compléter une couverture employeur insuffisante.

Elles concernent aussi bien les visites chez un médecin généraliste ou un spécialiste que les actes médicaux (examens, radiographies...) et les médicaments. Ainsi, la Sécurité Sociale prend en charge une partie de ces frais de santé mais reste ensuite ce que l'on appelle le reste à charge, qui peut, lui, être payé par la complémentaire santé complétée d'une éventuelle sur-complémentaire (si vous en avez une bien sûr !).

Un exemple ? Votre consultation chez un généraliste (payée 23 €) est remboursée à 70 % par la Sécurité sociale. Vous êtes donc redevable de la différence appelée ticket modérateur (c’est-à-dire la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue), sauf si vous avez une assurance complémentaire (aussi appelée mutuelle ou organisme complémentaire d'assurance maladie), qui prendra en charge cette dépense pour vous, après déduction éventuelle d’une participation forfaitaire de 1 € destinée à préserver notre système de santé.


Comment évaluer vos besoins de couverture ?


Avant de vous lancer dans une étude complète des solutions du marché pour trouver l’offre la plus avantageuse, il faut vous poser quelques bonnes questions afin d’adapter les garanties à votre budget, votre situation familiale et vos habitudes médicales.

Commencez par faire l’inventaire des couvertures dont vous bénéficiez déjà. Ainsi, si vous êtes salarié du secteur privé, vous bénéficiez sans doute d’une complémentaire santé collective obligatoire financée à 50% par votre employeur. Si celle-ci n’assure pas votre famille ou si elle se limite au minimum de remboursement des dépenses, également appelé panier de soins, prévu par la loi, il sera préférable de la compléter d’une complémentaire santé ou d’une sur-complémentaire. Celles-ci peuvent vous être proposées en option avec le contrat de votre employeur mais n’hésitez pas à comparer car les tarifs sont parfois prohibitifs.

Ensuite, réfléchissez aux personnes que vous souhaitez couvrir. Vous ? Vous et votre conjoint(e) ? Vous, votre conjoint(e) et votre progéniture ? Votre conjoint(e) et votre progéniture ? Toutes les options sont possibles mais in fine, le tarif ne sera pas le même bien sûr !

Pour déterminer ce qui est essentiel, interrogez-vous sur vos principales attentes à savoir quels sont vos véritables besoins en matière de complémentaire santé et que souhaitez vous couvrir exactement ?

En effet, selon l’âge et le niveau de santé, les besoins de chacun en matière de mutuelle santé divergent fortement : abonné aux caries dentaires, porteur de lunettes triple foyer, os fragiles nécessitant des visites régulières chez le kinésithérapeute ou hypocondriaque assumé... à chacun ses petits tracas qui nécessitent une prise en charge particulière chez certains spécialistes et / ou des frais d'équipements (optiques, podologiques…) spécifiques.

Dernier point à étudier : vos habitudes médicales. Vous consultez généralement votre médecin de famille qui pratique le tarif conventionnel ? Dans ce cas, ne vous embêtez pas à souscrire un contrat remboursant le dépassement d’honoraires !

Une fois seulement ces éléments de bases déterminés, vous pourrez choisir facilement les garanties devant figurer impérativement dans votre contrat et vous lancer alors dans la recherche de la meilleure offre du marché.

C'est parti ?



Les 5 critères à étudier avant de faire son choix

La lecture n’est pas aisée et la comparaison est difficile : les prestations proposées par les complémentaires santé sont nombreuses, les tableaux de garanties sont donc touffus et comparer les contrats entre eux n’est pas évident. Pourtant, les tarifs peuvent varier du simple au double. Il faut donc savoir que chercher pour comparer les différentes formules (services et garanties) qui vous sont proposées. Ayez vos besoins en tête et veillez principalement aux 5 points suivants :


Le contrat proposé est-il responsable ?


En pratique, les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementaire des contrats dits « solidaires et responsables », et respecter un certain nombre de règles, si elles veulent conserver l’avantage fiscal accordé sur ces contrats (contribution réduite à 7% du montant des cotisations, contre 14% pour les contrats non responsables). Un impact non négligeable sur le coût de votre couverture santé ! Ainsi par exemple, elles s’engagent à rembourser le forfait journalier hospitalier ainsi que l’intégralité du ticket modérateur sur les soins de ville et les frais d’hospitalisation (à quelques exceptions près) et à ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 € destinée à préserver notre système de santé.

Quel est le niveau de remboursement ?


Que ce soit pour les consultations, les médicaments ou encore l'hospitalisation, l’optique ou le dentaire, le niveau de remboursement doit vous permettre de couvrir au mieux votre reste à charge. Il s'exprime souvent en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (23 € dans le cas de notre exemple de visite chez un médecin généraliste conventionné ci-dessus), mais peut également être forfaitaire. Sachez néanmoins que votre remboursement sera limité aux frais réellement engagés (on ne peut pas s’enrichir avec sa mutuelle !). Examinez tout particulièrement les garanties qui vous intéressent et ayez en tête qu’Optique-Dentaire-Hospitalisation justifient parfois à elles seules la souscription d'une mutuelle santé. Attention, certaines mutuelles ou complémentaires santé imposent des plafonds sur le nombre de consultations, de jours maximum d'hospitalisation ou de forfait médicament, au-delà desquels la prise en charge ne sera plus effective. La prise en charge du forfait de 18 € sur les actes techniques de plus de 120€ n'est par ailleurs pas toujours intégrée.

La qualité de la relation client est-elle reconnue ?


  • La disponibilité de votre assureur : que ce soit pour une simple requête (montant de prise en charge, process de remboursement…) ou une demande urgente (hospitalisation), vous devez pouvoir joindre facilement un conseiller, que ce soit par chat, email ou téléphone. En particulier, renseignez vous sur les e-services disponibles : une plateforme en ligne de qualité doit vous permettre de consulter vos remboursements 7 jours / 7, 24 heures / 24, de simplifier vos démarches administratives (changement d’adresse, nouvelles coordonnées bancaires) et vous permettre d’avoir accès très facilement à vos versements et remboursements.

  • Les délais de remboursement ou les avantages de paiement (avance des frais, tiers payant,...) : vous l’imaginez, plus ça va vite mieux c'est ! Certains soins pouvant être particulièrement onéreux, il est préférable que le délai de remboursement soit rapide. Le tiers payant quant à lui est en cours de généralisation.

Le contrat propose-t'il des services supplémentaires ?


Il s’agit des services inclus dans le contrat (tels qu’une aide ménagère en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation, la protection juridique médicale, une garde-d'enfants, un soutien scolaire en milieu hospitalier…) qui sont souvent oubliés par les futurs assurés au moment de la souscription mais particulièrement utiles lorsqu’on en a besoin.


Etes-vous encouragé à adopter une démarche de prévention ?


La prévention consiste à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités. De plus en plus d’acteurs de la complémentaire santé développent des services de prévention permettant à chacun d’adopter des comportements vertueux pour leur santé.

Aujourd'hui, Otherwise va plus loin et vous propose une assurance collaborative vous permettant d’être acteur de votre assurance : Le principe ? Accompagner les assurés dans leur démarche de prévention et les responsabiliser en leur permettant de récupérer collectivement une partie de leur contribution. Restez blanc comme neige et bénéficiez d'un remboursement allant jusqu'à 50% de votre paiement initial à la fin de l’année. Séduisant non ?


Pour conclure, n’oubliez pas de faire l’inventaire périodique de vos besoins afin de faire évoluer régulièrement votre contrat au fil de vos besoins. Déclarer l’évolution de votre situation personnelle ou professionnelle : la naissance d’un enfant, un déménagement. Si jamais vous n'avez pas trouvé l'information que vous voulez, internet regorge de sites comme La Denise. Mais vous pouvez aussi bien évidemment nous appeler pour avoir plus d'informations.

Chez Otherwise, nous vous accompagnons dans cette démarche en vous proposant par ailleurs, une offre affichant plus de transparence et de solidarité. Découvrez sans attendre la mutuelle collaborative Otherwise pour vous garantir d'être bien protégé(e)...sans dépenser inutilement !