Tout savoir sur l'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maitrisée) et l'OPTAM-CO

En 2017 déjà, l’OPTAM-CO et l’OPTAM se substituent au CAS : le Contrat d’Accès aux Soins. De nombreux usagers se demandent ce que cela apporte en guise de changement et ce qu’il faut comprendre par rapport à ces deux nouvelles entités. Cet article vous informe sur tout ce qu’il faut savoir à propos de l’OPTAM.

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM se définit comme étant un remplaçant du CAS et a pour objectif d’assurer le suivi des dépassements d’honoraires des thérapeutes du secteur 2. Il est à noter que ces derniers fixent eux-mêmes la tarification de leurs consultations. L’OPTAM-CO concerne les médecins qui exercent dans le secteur de la gynécologie obstétrique et de la chirurgie. Comparé au CAS, avec l’OPTAM, le paiement se fait rapidement et il est envisageable de rompre le contrat à n’importe quel instant. Par ailleurs, l’OPTAM est aussi utilisé pour la limitation des dépassements d’honoraires. Les pratiques tarifaires des médecins définissent les engagements au dispositif.

Quels dépassements d’honoraires pour un médecin adhérent à l’OPTAM ?

Avec l’OPTAM, le médecin qui s’engage à la signature de l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée a l'obligation de ne pas aller au-delà d’un taux moyen de 100 % sur les dépassements d’honoraires. Le calcul est effectué par rapport aux prix qui s’appliquent aux praticiens du secteur 1.

Le tableau ci-dessous est plus explicite concernant les dépassements d’honoraires pour un médecin affilié à l’OPTAM :

Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?

De nombreux patients cherchent à savoir si leur médecin adhère à l’OPTAM. Pour le connaître, deux possibilités se présentent à vous :

• Demander des informations au médecin lui-même
• Se référer au site de l’annuaire santé. La plateforme indique alors si le thérapeute est signataire à l’OPTAM ou non. La mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés » devra y figurer.

Quel remboursement par la Sécurité Sociale ?

Pour divers actes médicaux ou consultation médecin, il y a un écart de remboursement en fonction du fait que l’assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2.

Avec les médecins qui adhèrent à l’OPTAM, cet écart de remboursement n’existe plus. L’Assurance Maladie s’occupe de rembourser les actes médicaux et les consultations qui sont pratiqués par un thérapeute membre de l’OPTAM, de la même façon que pour un médecin conventionné du secteur 1.

Pour obtenir son remboursement, deux cas de figure sont possibles. Dans le premier, il y a activation de la télétransmission et cela crée un lien direct entre la mutuelle santé et la Sécurité Sociale. Les feuilles de soins sont de suite transmises à la mutuelle.

Dans l’autre cas, la télétransmission n’est pas active. Ainsi, le patient devra envoyer le décompte du remboursement à la Sécurité Sociale. Sinon, il convient d’envoyer sa feuille de soin à la Sécurité Sociale et d’attendre son retour.