Remboursement des médicaments : comment ça marche ?
Une personne atteinte par une grave maladie nécessite un traitement de longue durée. Les médicaments peuvent alors devenir très coûteux. Fort heureusement, l’Assurance Maladie prend en charge à 100% la majorité des dépenses liées aux achats de médicaments nécessaires pour soigner certaines affections de longue durée (ALD). Le reste à charge du patient peut être remboursé par la mutuelle santé. Explications.
La prise en charge des médicaments par la Sécurité Sociale
Pour qu’une maladie soit reconnue au titre des ALD par l’Assurance Maladie, il faut qu’elle figure sur la liste des pathologies concernées (à consulter en ligne sur le site de votre compagnie d’assurance).
Au cas où un médecin juge que le problème de santé d’un patient est susceptible de lui faire bénéficier d’un remboursement par l’Assurance Maladie dans le cadre de l’ALD, il rédige un protocole de soin. Ce document qui mentionne, entre autres, les soins et traitements requis par le sujet est ensuite adressé au médecin-conseil de la Sécurité Sociale pour validation de l’ordonnance. Lorsqu’une personne est reconnue en ALD, l’Assurance Maladie prévoit la prise en charge à 100% de ses frais de santé inhérents à l’affection, incluant :
- Les honoraires de consultation du médecin
- Les coûts des médicaments à condition qu’ils fassent partie de la liste des spécialités remboursables
- Les examens radiologiques ou de laboratoire
- Les soins infirmiers ou de kinésithérapie
- Les dispositifs médicaux, tels que les prothèses, les pansements...
- Les frais de transport pour examen ou traitement de l’ALD lorsque le patient présente une invalidité et requiert un transport sanitaire (besoin permanent de surveillance ou d’oxygène, en position allongée...) sur prescription médicale
- Les frais d’hospitalisation
Un patient en ALD est exonéré du ticket modérateur et il a droit au tiers payant auprès des professionnels de santé qui exercent dans sa localité.
Remboursement des médicaments par la mutuelle santé
Certains frais restent à la charge du patient, d’où l’intérêt d’adhérer à une mutuelle santé qui propose de rembourser tout ou partie de ce reste à charge. En fonction du type de contrat souscrit, les mutuelles ou assurances complémentaires santé indemnisent les assurés à hauteur de 36 à 89% du reste à charge moyen d’un patient en ALD après la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
Pour information, l’Assurance Maladie ne prend pas en charge :
- Les dépassements d’honoraires : le remboursement est effectué selon le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale.
- À l’instar des autres malades, les frais suivants sont déduits des remboursements pour les personnes affectées d’une ALD :
- La participation forfaitaire s’appliquant à toute consultation, analyse biologique ou acte médical : 1€ (limité à 50€/an par personne)
- Les franchises médicales applicables aux actes paramédicaux (0,50€), aux médicaments (0,50€) et aux transports sanitaires (2€)
- Le forfait hospitalier journalier : 20€
Il convient aussi de signaler que les dépenses de santé n’ayant aucun rapport avec les soins et les traitements de la pathologie de longue durée ne sont pas prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Elles sont remboursées aux taux habituels.