Mutuelle santé

Quels sont les remboursement de la Sécurité Sociale ?

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Vous souhaitez connaître les remboursements préconisés par la Sécurité Sociale pour vos dépenses de santé ? En effet, vous envisagez de souscrire une mutuelle santé pour bénéficier d’une couverture efficace. Otherwise, l’assurance collaborative qui prévoit un reversement partiel de vos cotisations à la fin de l’année vous informe sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale, le reste à charge par la mutuelle et les délais de remboursement.

Quels sont les remboursements de la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale préconise des remboursements qui sont calculés sur la base d’un tarif de convention. Ce tarif est fixé conjointement par la Caisse nationale d’Assurance maladie, l’État et les professionnels de santé.

Le taux de remboursement appliqué par l’Assurance Maladie se réfère sur ce tarif de convention. Le pourcentage varie en fonction du genre de prestation médicale ou conformément au parcours de soins coordonnés par le souscripteur.

La Sécurité Sociale ne prévoit pas le remboursement intégral des frais médicaux. L’assuré doit prendre en charge une partie de ses dépenses de santé, comme les dépassements d’honoraires, le ticket modérateur, la participation forfaitaire et la franchise médicale.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale

Il s’agit d’un montant de référence utilisé comme élément de base pour le calcul des remboursements accordés par la Sécurité sociale, dont les taux varient entre 30 et 100 %. Cette base de remboursement indique la part prise en charge par la Sécurité sociale, la participation forfaitaire et le ticket modérateur, ces derniers étant à la charge de l’assuré.

Le tarif de convention fixe un coût pour chaque type de prestation, de soin ou de médicament. Il définit la somme remboursée à l’adhérent après un acte médical, mais aussi sur les frais optiques, les soins dentaires, les dépenses en pharmacie, les frais d’hospitalisation... Ainsi, la base de remboursement de la Sécurité Sociale est susceptible de fluctuer en fonction :

  • De la discipline exercée par le professionnel de santé : qu’il soit un médecin généraliste ou un spécialiste, chirurgien-dentiste, psychologue...
  • De son secteur d’activité : conventionné (secteur 1 ou 2) ou non conventionné.

Il importe de bien comprendre cette base de remboursement de l’Assurance Maladie afin de vous orienter sur la mutuelle santé la mieux adaptée à vos besoins.

Calcul du remboursement de la Sécu

Le montant du remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir d’un pourcentage sur le tarif de convention. Ce taux varie en fonction de plusieurs facteurs :

  • 70 % : pour les actes médicaux pratiqués par un médecin conventionné.
  • 65 % : pour les frais de transport.
  • 60 % : pour les actes paramédicaux et le petit appareillage.
  • 100 % - 65 % - 30 % ou 15 % : pour les médicaments.
  • 80 % : pour les hospitalisations jusqu’à 30 jours et 100 % à partir du 31 e jour.
  • 100 % : pour les soins liés à une affection de longue durée.

En plus de la participation forfaitaire, après le remboursement de la Sécu, le souscripteur doit payer le reste à charge incluant :

  • La franchise médicale
  • Le ticket modérateur
  • Tout éventuel dépassement d’honoraires

Reste à charge et mutuelle santé

Le reste à charge représente le montant des frais médicaux, dont l’assuré doit s’acquitter après le remboursement de la Sécu. Toutefois, la souscription à une mutuelle santé performante lui permet de limiter ce montant restant dû et d’en obtenir le remboursement.

Il existe 4 principaux types de restes à charge :

  • Le ticket modérateur : la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécu. La plupart des mutuelles santé, même les formules les plus basiques, préconisent la prise en charge du ticket modérateur.
  • Les dépassements d’honoraires : une mutuelle santé peut proposer le remboursement partiel ou total des dépassements d’honoraires dans la limite du niveau de garanties stipulé dans le contrat.
  • La participation forfaitaire de 1 € : ce forfait applicable aux assurés majeurs ne concerne pas les actes ou consultations médicaux ainsi que les analyses de biologie médicale et les examens radiologiques.
  • La franchise médicale : elle est fixée à 0,50 € sur chaque boîte de médicaments et à 2 € pour les actes paramédicaux réalisés par un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, orthoptiste, podologue... Pour le transport sanitaire en taxi, en ambulance ou voiture sanitaire légère, elle n’est pas remboursée par la mutuelle santé.

Quelle durée avant le remboursement ?

Pour obtenir un remboursement de vos dépenses de santé sous 5 jours, il vous suffit de présenter votre Carte Vitale lors de la consultation auprès d’un médecin et quand vous achetez des médicaments à la pharmacie. Le système de télétransmission dénommé « Noémie » vous évite d’effectuer des démarches supplémentaires.

Au cas où vous ne présentez pas cette carte, le praticien ou le pharmacien vous remet une feuille de soins papier à remplir et à transmettre à l’organisme, dont vous dépendez (MSA, CPAM...). Le délai de remboursement est d’environ 3 semaines.

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  • Otherwise

    27/11/2019

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    16/03/2020

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  • Otherwise

    07/10/2019

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