Remboursement mutuelle : Tout savoir
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Pour bénéficier de meilleurs remboursements de frais médicaux, il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé ou complémentaire santé. Elle couvre en partie ou intégralement vos frais non remboursés par la Sécurité Sociale. Quelle est la part de la Sécurité Sociale et celle de la mutuelle santé ? Voici comment fonctionne le mécanisme.
Les frais remboursés par la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale rembourse 70 % de vos frais de santé. Les dépassements d’honoraires et les autres dépenses peuvent être couverts par les mutuelles santé ou complémentaires comme Otherwise qui donnent des garanties de remboursement à leurs clients. La Sécurité Sociale rembourse vos soins dentaires, vos frais en télémédecine, l’achat de lunettes ou encore l’accouchement auprès des sages femmes professionnelles et les honoraires d’auxiliaires médicaux. En revanche, elle ne rembourse pas certaines dépenses comme en médecine douce, en consultation de psychologue ou encore en chirurgie plastique non réparatrice telle que :
La base de remboursement : qu’est ce que c’est ?
Chaque dépense de santé repose sur une base appelée base de remboursement BR ou BRSS. Elle est fixée par la Sécurité Sociale et est destinée aux mutuelles pour le remboursement. L’assureur se charge par ailleurs du tiers payant mutuelle.
À titre indicatif, voici deux tableaux des bases des remboursements et du taux de remboursement fixés par la Sécurité Sociale
- En médecine générale :
| Consultations médicales | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|
| Généralistes et spécialistes Secteur 1 | 25€ | 70% | 16,50€ |
| Généralistes et spécialistes Secteur 2 | 23€ | 70% | 15,10€ |
| Cardiologues Secteur 1 | 51€ | 70% | 35,70€ |
- En soins dentaires :
| Soins dentaires | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|
| Détartrage | 28,92€ | 70% | 20,24€ |
| Carie une face | 18,28€ | 70% | 13,50€ |
| Extraction | 33,44€ | 70% | 23,40€ |
La base de remboursement est appelée également tarif de convention ou tarif conventionné.
Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle santé dépend des dépassements d’honoraires des médecins et de la base de remboursement (ou tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale). Vous devez également passer par votre médecin traitant reconnu par la Sécurité Sociale pour bénéficier des 70 % de remboursement à sa charge et des 30 %, appelés ticket modérateur, remboursés par les mutuelles. Voici comment l'Assurance maladie informe votre mutuelle ou votre complémentaire santé :
- La Sécurité Sociale transmet par télétransmission les feuilles de soins à votre mutuelle pour qu’elle rembourse sauf si auparavant vous aviez décidé de changer de mutuelle.
- La mutuelle reçoit le relevé de remboursement de la Sécu.
- Les factures sont transmises à la mutuelle par voie postale ou par une agence.
Quels délais pour la mutuelle santé ?
Entre la signature du contrat et le début de la prise en charge, il existe un décalage dit délai de carence, délai d’attente ou encore délai de stage. Vous avez le temps de vous désister et d’envoyer une lettre de résiliation mutuelle. Ce délai dure entre un à trois mois. Pendant ce laps de temps, vous cotisez sans bénéficier encore des remboursements. Le délai de carence concerne souvent les postes coûteux :
- Frais dentaires
- Frais en optique
- Frais d’accouchement
- Frais d’hospitalisation
- Frais d’appareillage onéreux.
Le délai d’attente pour les remboursements n’est pas régi par la loi. Vous pouvez négocier un contrat sans délai de carence.
Réduire ses frais grâce à Otherwise
Une assurance comme l’assurance santé étudiante avec remboursement des soins de santé rapide et garanti est très recherchée.
Offre compétitive :
L’adhésion est d’autant plus intéressante que l’offre est compétitive lorsque les frais de souscription sont réduits. C’est l’un des avantages offert par l’assurance en ligne Otherwise. De plus, le devis est 100% gratuit.
Bonus collaboratif :
L’autre grand avantage est l’aspect collaboratif d’Otherwise qui rembourse le trop perçu des cotisations en fin d’année. Cette offre, exclusivement disponible sur notre site, vous permet de faire des économies non négligeables sur votre budget santé.