Calcul des remboursements de mutuelle santé

Le calcul des remboursements de mutuelle santé est compliqué et à la fois difficile à comprendre. Le plus souvent, il est exprimé en pourcentage, quelquefois en valeur absolue et en termes de forfait avec plafond. Il peut, parfois, être ardu de s’y retrouver. À travers cet article, toutes les informations liées à ce sujet sont développées.

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

Pour bien comprendre le calcul de remboursement de la mutuelle, il est essentiel de connaître la Base de remboursement de la Sécurité Sociale ou BRSS. En effet, elle définit la base du calcul de la mutuelle santé.

Le calcul de remboursement pour un acte médical ou un produit se base sur un tarif de référence, appelé également tarif de convention. La somme remboursée est déterminée par un taux (%) calculé à partir du tarif de référence, minoré d’une franchise médicale.

Pour l’année 2020, le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est désormais fixé à 3 428 €. En fait, le PMSS est utilisé par la Sécu comme une base de calculs sur différentes opérations :

● Remboursement de certains frais

● Certaines cotisations sociales et autres

Calcul de remboursement par sa complémentaire santé

Le remboursement est calculé en fonction du ticket modérateur (différence entre le remboursement et le tarif de convention) que la complémentaire santé va indemniser partiellement ou totalement.

Exemple : Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2, le tarif de convention appliqué est de 23 € si vous avez souscrit à une mutuelle.

Quels que soient les honoraires réels, ce tarif ne change pas et le taux de remboursement est toujours de 70 %.

Calcul de remboursement = 23 €*70 % = 16,10 € – 1 € de franchise médicale = 15,10 €

D’après le calcul, votre ticket modérateur revient donc à 7,90 €

Quels sont les délais de remboursement ?

Le délai de remboursement de la mutuelle est généralement de 48 heures à 72 heures. Ce délai dépend surtout du type et des modalités du contrat choisi par l’assuré au moment de sa souscription.

Par ailleurs, la date limite pour une demande de prise en charge de la mutuelle est de 2 ans au maximum. Le délai est compté à partir de la date où vous avez procédé à une dépense médicale. Il peut être compté également à partir de la date du bulletin de soins. Toutefois, la mutuelle ne pourra effectuer d’indemnisation seulement après que l’Assurance Maladie ait remboursé sa part. En effet, la complémentaire santé prend soin de vérifier votre dossier maladie avant de verser sa part d’indemnité. Autrement dit, avec le temps qu’il faut pour l’envoi du décompte à la mutuelle, il faut compter au moins 5 à 8 jours avant d’être remboursé.

C’est le minimum de temps qu’il faut compter si vous faites usage de votre carte vitale. Néanmoins, si le praticien ne possède pas de terminal de carte, il établit une feuille de soins que l’assuré doit remettre à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie).

Dans ce cas, la prise en charge prend plus de temps par rapport au premier cas. En général, ces délais d’exécution sont appliqués par le régime de base pour les différents soins sans oublier les soins dentaires, optiques et hospitaliers.

Dans tous les cas, il est préférable de se référer au contrat d’adhésion de la compagnie pour savoir en combien de temps vous allez être remboursé. Vous y trouverez toutes les informations concernant le délai de remboursement.