Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

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Si le rôle d’une assurance maladie est de prendre en charge les frais médicaux de l’assuré, il arrive que certaines dépenses restent toujours à la charge des patients. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Comme il peut varier d’un patient à l’autre, il n’est pas évident de déterminer avec précision son montant. La part à payer dépend généralement de la nature de l’acte médical ou du parcours de soins.

Le ticket modérateur en détail

Après que la Sécurité Sociale ait remboursé la part qui lui revient, il appartient au patient de régler le reliquat. Il concerne essentiellement les examens médicaux, les analyses, l’achat des médicaments, les frais d’hospitalisation, la consultation chez le médecin traitant ou auprès d’un spécialiste ainsi que les soins à domicile. Seules les personnes bénéficiant de la CMUC « couverture maladie universelle complémentaire » ou de l’ACS « aide au paiement d’une complémentaire santé » sont dispensées du paiement d’un ticket modérateur.

Il est important de comprendre que le parcours de soin est très important dans la détermination du montant du ticket modérateur. En effet, en suivant un parcours de soins coordonnés, on peut obtenir un meilleur taux de remboursement de la part de l’Assurance Maladie ainsi que de la complémentarité santé. Ce taux peut aller jusqu’à 70 % du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Pour cela, il faut toujours se faire consulter par le professionnel que vous avez déclaré comme médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie.

Pour pouvoir optimiser son budget et éviter les imprévus, le recours à un tiers payant est souvent nécessaire. En effet, même si une partie de vos frais médicaux et vos consultations sont pris en charge par la Sécurité Sociale, vous devez toujours régler au préalable l’intégralité de la somme due au moment de la prestation. Ce n’est qu’un peu plus tard que le remboursement interviendra. Pour pouvoir en bénéficier, vous devez vous adresser à votre professionnel de santé munie de votre carte vitale à jour.

Quelle prise en charge du ticket par la complémentaire santé ?

Actuellement, 90 % des Français bénéficient d’une complémentaire santé. Depuis 2016, tous les salariés doivent souscrire à cette mutuelle obligatoire, car elle permet aux assurés d’être protégés en cas de maladie. Notons que cette mutuelle de santé prend en charge les frais ou dépenses non compris dans les attributions de la Sécurité Sociale. En revanche, la souscription à une mutuelle étudiante reste facultative. Ce qui ne veut pas dire qu’elle est inutile, car personne n’est à l’abri d’un éventuel accident ou d’une maladie. Plusieurs critères sont à considérer pour pouvoir déterminer approximativement le montant des dépenses prises en charge. D’abord, les conditions varient que le médecin soit conventionné ou non. Ensuite, le lieu d’exercice joue également un rôle significatif. Pour connaître le genre de prestation remboursable, la meilleure façon serait de consulter la brochure qui est généralement fournie par la mutuelle.

Exonération du ticket modérateur

Afin d’aider les personnes se trouvant dans l’incapacité de faire face à leurs frais médicaux, le principe d’exonération du ticket modérateur a été instauré. Toutefois, cet avantage n’est pas donné à tout le monde. Les personnes concernées sont essentiellement celles qui devront suivre un traitement de longue durée et coûteux comme le cancer ou l’insuffisance rénale.

L’exonération concerne également les nouveau-nés âgés de moins d’un mois, les femmes enceintes dès le 6e mois jusqu’à 12 jours post-accouchement, les personnes disposant d’une pension d’invalidité ainsi que les victimes de terrorisme ou de guerre. Vous pouvez consulter les professionnels de santé de votre choix sans nécessairement passer par le médecin traitant comme nous l’avons évoqué dans la section précédente. C’est le cas des sages-femmes, des chirurgiens-dentistes, des gynécologues, des psychiatres ou encore des ophtalmologues. Il faut signaler que la télémédecine est actuellement admise selon la situation du patient. Il suffit de disposer d’une connexion internet et d’un appareil avec webcam intégrée.

D’autres situations prévoient également cette exonération. C’est le cas des examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants ainsi que les différents tests nécessaires pour le dépistage du VIH et de l’hépatite C. Les femmes désirant interrompre volontairement leurs grossesses bénéficient aussi de cet avantage.

Majoration du ticket modérateur : Dans quels cas ?

Cette disposition s’applique dans le cas où le patient n’a pas déclaré au préalable à l’assurance le nom de son médecin traitant. Il faut également préciser que seul le médecin traitant peut vous orienter vers un spécialiste ou un autre médecin s’il le juge nécessaire. En aucun cas, le patient ne devrait décider par lui-même de s’adresser directement à un spécialiste. La seule exception à la règle serait l’indisponibilité de votre médecin traitant.