Qu’est-ce qu’une mutuelle tiers payant ?

Le système du tiers payant donne l’opportunité à un assuré, remplissant différentes conditions, de ne pas avoir à avancer ses frais de santé. C’est un tiers qui se charge de régler le professionnel de la santé. Avant d’opter pour ce système, il faut en comprendre le fonctionnement et il est aussi nécessaire de voir quelle mutuelle choisir.

Fonctionnement du tiers payant

Lors d’une consultation médicale ou d’un achat de médicaments, le patient doit payer le prix et avancer la part de la Sécurité Sociale qui s’occupe de lui rembourser après. Il s’agit de l’ « avance de frais santé ». Le tiers payant pour sa part n’a pas à avancer la part prise en charge par la Sécurité Sociale.

Le patient aura seulement à régler son ticket modérateur soit la différence entre les frais réels et la part qui incombe à la sécu. Pour d’autres frais médicaux, il est de rigueur d’effectuer une demande de prise en charge auprès de la mutuelle santé tiers payant, pour le remboursement dentaire à titre d’exemple. Il en est de même pour les dépenses jugées non éligibles par la mutuelle optique.

Qui est concerné par le tiers payant et pour quels soins ?

Le tiers payant est applicable aux bénéficiaires de la CMU-C ou Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Il est également applicable pour les étrangers qui sont de passage sur le territoire français et qui bénéficient de l’AME. Il concerne aussi les bénéficiaires de l’ACS ou Aide pour obtention d’une assurance santé.

Les mutuelles tiers payant dispensent des frais pour :

  • L’hospitalisation
  • Les médicaments en pharmacie
  • Les consultations en médecine générale
  • Les soins en lien à l’assurance maternité
  • Les soins pour une personne souffrant d’affection longue durée
  • Les consultations pour la contraception des jeunes mineurs de plus de 15 ans
  • Les actes de prévention du cancer de la prostate, du sein…etc.

À noter que les frais couverts par ce type de mutuelle s’étendent parfois à l’imagerie et aux analyses médicales.

Toutefois, pour diverses raisons, il arrive qu’un assuré soit insatisfait des prestations offertes par son assurance. Dans ce cas, changer de mutuelle est une alternative. Il convient alors d’envoyer au préalable une lettre de résiliation à sa mutuelle.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Les sujets qui sont éligibles au tiers payant pour leurs soins doivent juste se munir de leur carte vitale. Il faut joindre à la carte une attestation adéquate.

Ceux qui n’ont pas la carte vitale pour de multiples raisons peuvent quand même se présenter avec une pièce écrite pour justifier l’ouverture de leur droit. Le médecin remplira la feuille de soins à la main.

Pour les patients qui ne jouissent du tiers payant que dans certains cas, ils devront présenter des justificatifs pertinents en plus de leur carte vitale.

La généralisation du tiers payant

Marisol Touraine, ministre, propose de se diriger vers une généralisation du tiers payant qui s’étendra aux assurés sociaux. Aussi, depuis janvier 2017, le tiers payant s’applique aux patients qui sont totalement pris en charge par l’Assurance Maladie.

Dès lors, les médecins peuvent proposer le tiers payant à leurs patients. Grâce à cette mesure, ceux qui ne peuvent pas avancer leurs frais médicaux peuvent accéder aux soins et les professionnels ne seront pas inquiétés sur leur paiement. À noter qu’en 2018, quelque 130 000 médecins ont proposé le tiers payant aux radiologues, infirmiers et pharmaciens.

Cette généralisation du tiers payant est encore remise en cause du fait de l’existence de quelques difficultés techniques.